메디칼타임즈=최선 기자갈카네주맙 등 칼시토닌유전자연관펩티드(CGRP) 단클론항체 편두통 치료제가 9월부터 급여권에 진입했지만 체감할 만한 변화는 적다는 지적이 나왔다.난치성 편두통에 준하는 엄격한 급여 기준으로 보험 적용을 포기하고 비급여 치료로 선회하는 사례가 빈번하다는 것. 학회는 급여 기준에 대한 불만이 청원 형태로 등장했다는 점에 따라 기준 완화 의견을 보건 당국에 제시한다는 계획이다.27일 두통학회는 서울드래곤시티호텔에서 추계학술대회를 개최하고 최근 급여권에 진입한 CGRP 관련 정책 및 향후 대응 방안에 대해 공개했다.조수진 회장편두통 통증의 병태생리에서 삼차신경혈관계의 활성화가 중요한 기전이며, CGRP가 그 활성화에 가장 중요한 역할을 하는 신경전달물질임이 밝혀지면서 2018년 말 이후 CGRP 자체 또는 수용체를 표적으로 하는 단클론항체 네 가지가 미국 FDA의 승인을 받은 바 있다.CGRP 수용체에 대한 단클론항체인 에레누맙(erenumab)과 CGRP 리간드에 대한 단클론항체인 프레마네주맙( fremanezumab), 갈카네주맙(galcanezuma), 엡티네주맙(eptinezumab)이 해당 약제로, 국내에선 9월 갈카네주맙이 급여권에 들어섰다.두통학회는 작년 지침 마련을 통해 편두통에 특화된 예방치료 약제인 CGRP 단클론항체에 대한 근거와 사용지침을 새로 추가했다.성인 삽화편두통 및 만성편두통 예방치료와 관련 학회는 갈카네주맙, 프레마네주맙, 에레누맙, 엡티네주맙 모두에 사용을 권고했다(근거수준 I , 권고등급: Strong for).문제는 기존 약제의 최대 투약 용량 및 병용 투약에도 반응이 없는 환자를 대상으로 CGRP 급여가 적용되면서 실제 체감할 만한 급여 혜택의 효과가 적다는 것.김병수 총무이사는 "9월부터 CGRP에 대한 급여가 적용됐지만 난치성 편투통에 준하는 급여 기준으로 나왔기 때문에 실제 기준을 만족하는 환자는 적은 편"이라며 "다만 제약사들이 초기 품목을 출시했을 당시 가격에 비해 약 40~50% 정도 가격을 낮췄다는 점만 체감할 수 있는 부분"이라고 말했다.급여 기준 상 CGRP 약제 사용을 위해선 기존 경구 약물 중 주요 약물 세가지를 최대 용량으로 일정 기간 사용 후 경과를 관찰해야 한다. 이후 부작용 발생이나 상태 악화 등이 발생해야 CGRP에 대한 급여를 적용할 수 있다.이미지 학술이사는 "이런 기준은 쉽게 말해 기존 약을 부작용이 발생할 때까지 사용하고 부작용이 안 나오면 최고 용량을 유지하라는 것과 같다"며 "어디까지 환자가 감당 가능한 용량인지 정해지지 않았고 부작용이 나올 때까지 환자가 참는 부분도 현실적으로 쉽지 않아 많은 환자들이 급여 적용을 포기하는 상황"이라고 설명했다.조수진 회장은 "엄격한 기준에 따라 이는 급여 확대라기 보다는 제약사의 자체 가격 인하라고 보는 편이 합리적"이라며 "현재 급한 환자라면 보험 적용을 기대하기 보다는 그냥 비급여로 환자 본인 부담으로 약제를 쓰는 편"이라고 말했다.그는 "최근 급여 기준에 대한 개선을 요구하는 청와대 국민청원이 올라갔다"며 "기존에 CGRP를 써서 상태가 호전된 환자들은 상태가 다시 나빠져야지만 CGRP를 사용할 수 있는 모순이 있다"고 지적했다.약제 병용 및 최대 투약 용량까지의 증량은 환자에게 해로울 수 있고 해외 가이드라인이 제시하는 최대 투약 용량을 아시아인에 적용하기 어렵다는 단점도 있다.김병수 총무이사는 "약물을 2개 이상 섞어 쓰게 되면 부작용이 증가할 가능성이 높고 최대 투약 용량을 테스트하는 과정이 환자한테 위험하다"며 "아미트리프틸린이라는 약제의 경우 서구권에서는 시작 용량이 10mg으로 나오지만 아시아인들은 처음부터 이런 용량으로 시작하기 어려운 경우가 거의 없다"고 지적했다.그는 "CGRP를 쓰기 위해 1년 이내에 네 가지 계열 약물 중에 세 가지 이상의 실패를 기록해야 한다고 요구하지만 이는 환자들에게 불가능에 가까울 정도로 고통스러운 일"이라며 "아시아와 서구권의 투약 최대 용량 차이도 있어 현재 CGRP 적용 기준은 현실성이 떨어진다"고 지적했다.최근 환자 청원에 이어 이웃나라 일본과의 CGRP 급여 기준 비교표가 온라인상에 떠도는 것과 관련 학회는 학회 차원의 대응이 필요하다는 판단.조수진 회장은 "학회에서 두통에 대한 인식을 바꾸기 위해 '두통도 병이다'라는 문구를 썼지만 예방 약제가 나온 지금은 '두통은 치료 가능한 병'이라고 바꿔야 할 시점에 왔다"며 "좋은 약제가 있음에도 사용할 수 없다는 것은 임상 전문의로서 상당히 안타까운 일"이라고 강조했다.그는 "환자들이 청원을 올리거나 다른 나라와의 급여 기준 표를 올리는 등 작업을 하고 있기 때문에 학회 차원의 대응도 필요하다"며 "해외 가이드라인과 및 보험 지침과의 비교 및 여론 수렴을 해서 보건 당국하고 기준을 완화시키기 위한 협의를 진행하도록 하겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 두통학회가 진료지침을 개정했다. 개정판에는 칼시토닌유전자연관펩티드(CGRP) 단클론항체와 함께 보툴리눔독소가 두통환자의 삶의 질 개선에 괄목한 기여를 하고 있다는 점을 적극 반영, 치료제 권고 등급에 있어 해당 약제를 전진 배치했다. 두통학회는 19일 추계학술대회를 개최하고 2021년판 편두통 예방치료 약제 진료지침을 공개했다. 두통학회는 2019년 진료지침의 일부에 해당하는 '삽화편두통 예방치료약물 진료지침'을 발간한 바 있다. 이번 지침은 삽화편두통과 만성편두통을 포함하고 약물치료도 경구용 약제에 더해 주사약제까지 포함시켜 외연을 확장시켰다. 실제로 편두통 예방분야는 2018년 CGRP 단클론항체인 갈카네주맙, 프레마네주맙, 에레누맙, 2021년 엡티네주맙의 승인으로 치료의 지평이 넓어졌다. 국내에서도 2019년 갈카네주맙이 도입돼 보툴리눔독소와 함께 환자 삶의 질 개선에 새로운 지평을 연 것으로 평가된다. 학회는 이런 현실을 2021년 개정판에 반영, CGRP를 예방용 및 치료용에 전진 배치했다. 약제별 권고 등급 중 일부 먼저 성인 삽화편두통 환자에서 예방치료로 CGRP 단클론항체를 사용하는 것이 타 약제, 위약 또는 치료하지 않는 것에 비해 두통의 완화에 효과적이라는 판단이 나왔다. 국제두통질환분류에서 편두통은 조짐 여부에 따라 무조짐 편두통과 조짐 편두통으로 크게 구분한다. 또 빈도에 따라 두통 일수가 한 달에 15일 이상이면서 그 기간이 3개월을 초과하는 경우에 만성편두통으로 그 이하인 경우 삽화편두통으로 분류된다. 특히 삽화편두통 환자들은 약물과용 등의 다양한 위험요인에 의해 일부는 만성편두통으로 진행될 수 있어 조기 진단 및 초기 적극적인 예방치료가 필요하다. 학회는 갈카네주맙을 성인 삽화편두통 환자에서 편두통 예방약제로 사용하는 것을 강력 권고했다(근거수준 I , 권고등급: Strong for). 이어 프레마네주맙과 에레누맙, 엡티네주맙 역시 근거수준: I , 강력 권고등급으로 성인 삽화편두통 환자에서 편두통 예방약제로 사용할 것을 제시했다. 편두통 통증의 병태생리에서 삼차신경혈관계의 활성화가 중요한 기전이며, CGRP가 그 활성화에 가장 중요한 역할을 하는 신경전달물질임이 밝혀진 바 있다. 유럽두통학회(EHF) 진료지침에 의하면 갈카네주맙, 프레마네주맙, 에레누맙은 중간에서 높은 수준의 근거수준을 토대로 적극 권고되고 있음을 볼 수 있으며, 엡티네주맙은 낮은 수준의 근거수준을 토대로 중간 정도로 권고되고 있지만 엡티네주맙은 그후에 임상근거가 추가됐다. 두통학회는 유럽두통학회 진료지침의 발표 후 엡티네주맙의 무작위대조연구 결과가 발표되 었으며, 삽화편두통예방치료의 효과와 안전성를 확인했다는 점을 고려해 본 진료지침 권고안에 엡티네주맙을 포함시켰다. 만성편두통의 예방치료에서도 CGRP 사용이 전진 배치됐다. 만성편두통환자에서 CGRP단클론항체 사용에 관해 2019년 유럽두통학회는 권고안을 작성, 공개한 바 있다. 이와 비슷하게 두통학회는 "성인 만성편두통 환자에서 예방치료로 CGRP 단클론항체를 사용하는 것이 타 약제, 위약 또는 치료하지 않는 것에 비해 두통의 완화에 효과적"이라는 판단을 내려 CGRP 활용성에 손을 들어줬다. 갈카네주맙, 프레마네주맙, 에레누맙, 엡티네주맙 모두 성인 만성편두통 환자에서 예방약제로 사용하는 것을 권고했다(근거수준: I , 권고등급: Strong for). 미용 영역에서 대중화된 보툴리눔독소도 두통분야에서 활발한 가능성이 제시된다. 무작위대조연구인 PREEMPT I에서 보툴리눔독소 A형군과 위약군 간의 두통 빈도의 유의한 차이는 보이지 않았으나, 두통 일수와 편두통 일수를 유의하게 감소시키는 결과를 보였다. 다른 무작위대조연구(PREEMPT I I )에서도 보툴리눔독소 A형군은 위약군과 대비하여 전체 두통일수를 감소시켰다. 학회는 성인 만성편두통 환자에서 예방치료로 보툴리눔독소를 사용하는 것이 타 약제, 위약 또는 치료하지 않는 것에 비해 두통의 완화에 효과적이라고 판단했다(근거수준: I , 권고등급: Strong for). 조수진 두통학회 회장은 "편두통 예방분야는 갈카네주맙, 프레마네주맙, 에레누맙, 엡티 네주맙까지 승인돼 치료의 지평이 넓어졌다"며 "국내에서도 2019년 갈카네주맙이 도입됐고 이어 프레마네주맙도 진료 현장에서 사용할 수 있으리라 기대된다"고 말했다. 그는 "대한두통학회는 만성편두통에서의 보툴리눔독소의 효과와 장점에 대해 학회 및 세미나를 통하여 전파하고 있다"며 "또한 여러 부위에 주사를 하는 시술법에 대한 접근이 어려운 점이 있어서 워크숍을 매년 보수교육을 시행해 왔고 향후 비용적인 측면에서 보툴리눔독소 치료가 급여화 될 수 있도록 지속 노력하겠다"고 강조했다. 그는 "편두통의 급성기 치료 분야도 세로토닌 1F작용제인 라스미디탄, 칼시토닌유전자연관펩티드 길항제인 리메지판트와 우브로지판트 등 새로운 약제의 국내외 등장이 예상된다"며 "매년 진료지침 개정의 필요성을 평가해 정리된 최신 지침으로 국내 진료환경 개선을 위해 헌신하겠다"고 덧붙였다.